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ALLEGATO A - SCHEMA DOMANDA

AL COMUNE

DI CANICATTINI BAGNI

Oggetto: selezione di enti privati al fine di costituire un'Associazione Temporanea di Scopo (A.T.S.). per la presentazione di un progetto a valere su Avviso per la realizzazione di progetti sperimentali per l'inclusione sociale di soggetti in condizione di svantaggio (GURS n. 49 del 23.10.2009).

DOMANDA

In riferimento all'avviso pubblico per la selezione di Enti privati indicato in oggetto

Il/la sottoscritto/a

In caso di raggruppamento:

CHIEDE

di partecipare alla selezione per l'istituzione di una ATS con il COMUNE di Canicattini Bagni capofila dell'ATS per la presentazione di un progetto a valere su Avviso per la realizzazione di progetti sperimentali per l'inclusione sociale di soggetti in condizione di svantaggio, ed a tale scopo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non più corrispondenti a verità, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modifiche e integrazioni,

DICHIARA

• che l'Ente/Raggruppamento Temporaneo è iscritto:

(specificare iscrizioni ad albi, accreditamenti, ecc., in caso di raggruppamento, specificare per ogni componente) ________________________

• e che la stessa appartiene alla seguente tipologia (in caso di raggruppamento specificare per ogni componente):

q ente senza scopo di lucro o del privato sociale;

q impresa/associazione di categoria;

q ente di formazione accreditato.

• che gli ambiti prevalenti di attività, delle iniziative più significative realizzate e dei principali programmi di intervento posti in essere dall'Associazione o dal Raggruppamento Temporaneo sono:

(in caso di raggruppamento, specificare per ogni componente) ______________________________________

• che non sussistono motivi ostativi all'esercizio delle attività da svolgere ed all'accettazione dei relativi incarichi;
• di accettare incondizionatamente le regole e le modalità contenute nell'avviso pubblico finalizzato alla istituzione di una ATS di cui in oggetto;
• di essere disponibile ad eseguire le prestazioni richieste per l'espletamento delle attività inerenti l'avviso;
• che il curriculum professionale dell'ente/raggruppamento temporaneo allegato è autentico e veritiero;
• di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione e di non essere a conoscenza dell'esistenza a proprio carico ed a carico dei conviventi di procedimenti in corso per l'applicazione di misure di prevenzione;

Si allegano, schede tecnica- curriculum e copia fotostatica fronte-retro del documento di identità in corso di validità (in caso di raggruppamento, ciascun componente deve produrre la citata documentazione).

(luogo) (data)

........................................

(firma)^[*]

Il sottoscritto autorizza, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalità connesse all'accordo di cui alla presente domanda, il trattamento dei dati personali.

(luogo) (data)

........................................

(firma)^[*]

Avvertenze

^[*] La domanda deve essere prodotta e sottoscritta:

• dal legale rappresentante dell'Associazione/Raggruppamento;

La domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso deve essere allegata la relativa procura.

In alternativa all'autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica fronte-retro e leggibile di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.