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PROGETTO DI INCLUSIONE SOCIALE: ALLEGATO B - SCHEMA SCHEDA TECNICA - CURRICULUM
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ALLEGATO B - SCHEMA SCHEDA TECNICA - CURRICULUM
AL COMUNE
DI CANICATTINI BAGNI
Oggetto: selezione di enti privati al fine di costituire un'Associazione Temporanea di Scopo (A.T.S.). per la presentazione di un progetto a valere su Avviso perla realizzazione di progetti sperimentali per l'inclusione sociale in soggetti in condizione di svantaggio (GURS n. 49 del 23.10.2009).
In riferimento all'avviso pubblico per l'istituzione di una partnership in oggetto indicato il sottoscritto ____________________________, nella qualità di:
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Legale rappresentante dell'Ente |
(denominazione)
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consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non più corrispondenti a verità, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modifiche e integrazioni,
DICHIARA
che i dati contenuti nella presente scheda tecnica-curriculum sono veritieri e che in qualsiasi momento produrrà, su richiesta dell'Amministrazione, ogni documentazione attestante la veridicità di quanto dichiarato.
DATI ANAGRAFICI, TITOLI
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Denominazione dell'Ente:
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codice fiscale:
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partita IVA:
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indirizzo sede legale (via/piazza):
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n.
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CAP e città:
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telefono:
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cellulare:
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fax:
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e-mail:
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iscrizioni:
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SERVIZI
I principali servizi prestati, appartenenti alle tipologie di attività previste dall'avviso in oggetto:
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anno |
Tipologia attività/settore |
Soggetto incaricato |
Committente |
Descrizione prestazione |
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Allega copia fotostatica fronte-retro del documento di identità in corso di validità.
(luogo) (data)
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(firma)
Il sottoscritto autorizza, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalità connesse all'affidamento degli incarichi di cui alla presente domanda, il trattamento dei dati personali.
(luogo) (data)
........................................
(firma)[*]
AVVERTENZE
[*] La scheda tecnica-curriculum deve essere prodotta e sottoscritta:
- dal legale rappresentante di ogni ente privato che partecipa sia in forma singola che associata;
In alternativa all'autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica fronte-retro e leggibile di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.
Comune di Canicattini Bagni - Via XX Settembre 42 - 96010 Canicattini Bagni (SR)
TEL. CENTRALINO 0931540111 - 3346655824 - FAX 0931540207
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